www.neonatologia.org.pl

  


 

 
 
1/2014 

 

 

 



 

 
 
 
 
Brak ankiet.
 

 

 
 

 

 
 
 
 
1/2004


Ocena czynników ryzyka wystąpienia infekcji wtórnej u noworodków urodzonych z bardzo niską i ekstremalnie niską masą ciała leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii / Estimation of the risk factors for nosocomial infections in very low and extremely low



Wstęp


    Zakażenie jaja płodowego i błon płodowych (chorioamnionitis)

zgodnie uznawane jest za najczęstszą przyczynę porodu przedwczesnego [1, 2].

Wczesna antybiotykoterapia oraz agresywne, inwazyjne metody leczenia stosowane u

większości niedojrzałych pacjentów, wymagających leczenia w oddziale intensywnej

terapii, powodują, że w grupie tej bardzo często występują wtórne zakażenia

florą wewnątrzszpitalną [3]. Według współczesnej nomenklatury amerykańskiej, za

zakażenie wtórne może być uznana posocznica, której pierwsze objawy pojawiają

się po trzeciej dobie życia (late onset sepsis) [4]. W Polsce oraz niektórych

krajach europejskich przyjmuje się, że zakażenia ujawniające się później niż w

drugiej dobie życia noworodka są zakażeniami nabytymi [5]. Lauterbach podaje, że

określenie uogólnionej infekcji jako „późnej” dotyczy zakażenia ujawniającego

się pomiędzy trzecią a siódmą dobą życia noworodka [6]. Praktyka kliniczna nie

potwierdza jednak tak zdecydowanego podziału na zakażenia wrodzone (do 72

godziny) i wtórne (po 72 godzinie życia) i wielu autorów podkreśla, że pierwsze

objawy zakażenia wrodzonego mogą się pojawić do piątej, a nawet siódmej doby

życia noworodka [7].

    Częstość zakażeń wewnątrzszpitalnych w oddziałach intensywnej

terapii noworodka (OITN) różnych krajów różni się znacząco w zależności od

stopnia nakładów finansowych, organizacji opieki nad najmniejszymi pacjentami

oraz regionalnej flory bakteryjnej, nawyków społecznych oraz higienicznych. Z

dostępnych danych wynika, że najwyższa częstość zakażeń wewnątrzszpitalnych jest

notowana w krajach rozwijających się. W Pakistanie na przykład dotyczy ona około

60% wszystkich noworodków hospitalizowanych w OITN [8], natomiast najlepsza

sytuacja jest w krajach rozwiniętych i bogatych. W USA częstość późnych,

udokumentowanych dodatnim posiewem krwi posocznic u noworodków urodzonych z

bardzo niską masą ciała, leczonych w OITN, wynosi około 20% [4]. Podobne dane

pochodzą z oddziałów patologii noworodka (II i III stopnia referencyjności) we

Włoszech [9]. W krajach rozwiniętych z poziomem rozwoju opieki medycznej

zbliżonym do polskiego częstość późnych zakażeń wynosi około 30–35% (np. w

Izraelu 30,1%) [10].

    Ważną przyczyną infekcji wtórnych, obok wcześniactwa, niskiej

urodzeniowej masy ciała oraz nieprawidłowej funkcji systemu immunologicznego,

jest inwazyjność metod diagnostyczno-terapeutycznych (np. długotrwała wentylacja,

kaniulacja żył centralnych i naczyń tętniczych). Procedury te są jednak

niezbędne dla utrzymania przy życiu tak małych i ciężko chorych pacjentów [5,

11, 12].

    Zakażenia wtórne stanowią jedną z głównych przyczyn

zachorowalności i umieralności wśród noworodków, zwłaszcza tych z niską

urodzeniową masą ciała (VLBW – very low birth weight), co nieodłącznie wiąże się

z małą dojrzałością noworodka, także pod względem immunologicznym [3, 10, 11,

13]. Wtórne infekcje u noworodków przebiegają zarówno pod postacią zakażeń

układowych (zapalenie płuc, kości, zapalenie naczyń, zakażenie układu moczowego),

jak i posocznicy, będącej stanem uogólnionej reakcji zapalnej organizmu na

toksyny bakteryjne [3]. Dane z piśmiennictwa przekonują, że posocznica – obok

wentylacyjnego zapalenia płuc – jest najczęstszą postacią wtórnego zakażenia u

noworodków urodzonych z bardzo niską masą ciała [3, 14].


Cel pracy


    Celem pracy było przeanalizowanie wybranych markerów stanu

okołoporodowego oraz wybranych patologii klinicznych u noworodków z bardzo niską

urodzeniową masą ciała (VLBW), zarówno u tych, u których rozwinęła się infekcja

wtórna, jak i wśród noworodków bez infekcji wtórnej. Ocena porównawcza obu grup

miała za zadanie ustalić czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia późnego u

niedojrzałych noworodków w zależności od wartości analizowanych parametrów

ogólnoustrojowych i klinicznych.


Materiał i metody


    Materiał badawczy stanowiły noworodki z masą ciała równą i

niższą niż 1500 g, które urodziły się w Instytucie Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2002–2003 i były leczone w Oddziale

Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Kliniki Perinatologii. Do materiału

badawczego wliczono także te noworodki, które ze wskazań diagnostycznych

przesłane były do Oddziału Intensywnej Terapii Instytutu Pediatrii w Łodzi.

Większość z tych pacjentów ponownie wróciła do Oddziału Patologii Noworodka i

Intensywnej Terapii IGiP. Dane do pracy uzyskano z retrospektywnej analizy

dokumentacji medycznej noworodków.


Wyniki


    W latach 2002–2003 w Instytucie Ginekologii i Położnictwa

urodziło się 67 noworodków z bardzo niską masą ciała. Dwa skrajnie niedojrzałe

noworodki [(22 hbd, 450 g) oraz (25 hbd, 650 g)] zmarły w pierwszych dwóch

godzinach życia. Trzeci o masie ciała 1260 g zmarł w pierwszej dobie życia z

powodu letalnej wady serca. Dzieci te zostały wykluczone z grupy badanej).

Analizowano zatem 64 noworodki VLBW. W tej grupie było 29 pacjentów z masą ciała

poniżej 1000 g (ELBW), co stanowi 45% badanej grupy. Noworodków z masą ciała

1000–1500 g było 35, czyli 55% wszystkich badanych. Infekcję nabytą rozpoznano u

44 noworodków VLBW, co stanowi 68,8%. Wśród noworodków ELBW infekcja wtórna

wystąpiła u 21, tj. u 72,4%. Wśród noworodków z masą ciała 1000–1500 g infekcję

późną miało 23 pacjentów (66%). Kilkoro noworodków miało dwie lub trzy infekcje

późne.


Omówienie wyników


    Parametry stanu poporodowego noworodków ELBW przedstawia tab.

1.

    Średnia ocena testem Apgar, ocena według skali CRIB (clinical

risk index for babies) oraz średnie wartości masy ciała czy wieku płodowego nie

przedstawiają znaczących różnic między noworodkami, które miały infekcję wtórną,

a tymi, które jej nie miały.

Ważne stany kliniczne – krwawienie śródczaszkowe i zespół zaburzeń oddychania

oraz obecność drogi centralnej u noworodków ELBW – przedstawia tab. 2.

Krwawienie III i IV stopnia występowało przede wszystkim wśród dzieci, które nie

miały infekcji wtórnej. Odsetek ciężkich krwawień dokomorowych u tych noworodków

jest kilkakrotnie wyższy od odsetka krwawień wśród dzieci z infekcją wtórną (62%

vs 9,5%). Częstość zespołu zaburzeń oddechowych ogółem była podobna, chociaż

wśród dzieci z infekcją przeważał stopień I i II, a wśród tych bez infekcji –

stopień III i IV. Obecność drogi centralnej notowana była w podobnym odsetku

przypadków.

    Parametry stanu poporodowego u noworodków ważących 1000–1500

g przedstawia tab. 3.

    Średnie wartości oceny testem Apgar, skalą CRIB, średnie

wartości masy ciała czy wieku płodowego były podobne wśród noworodków z infekcją

wtórną i bez tej infekcji.

    Wybrane stany kliniczne u noworodków z masą ciała 1000–1500 g

przedstawia tab. 4.

    Częstość krwawień śródczaszkowych ogółem, a zwłaszcza

krwawień III i IV stopnia, jest wyższa u tych pacjentów, u których infekcji

wtórnej nie było, niż u tych, które miały infekcję późną (33,3% vs 17,4%).

Zespół zaburzeń oddychania I i II stopnia stwierdzano dwukrotnie częściej u

noworodków z infekcją wtórną niż bez takiego zakażenia. Zwraca uwagę wyraźnie

większa częstość kaniulacji żyły centralnej u noworodków, u których później

rozwinęła się wtórna infekcja, niż w grupie bez zakażenia (78,3% vs 16,7%).

    Wszystkich noworodków VLBW, u których rozwinęła się infekcja

wtórna i które wymagały drogi centralnej, było 37, co stanowi 58% całej

analizowanej grupy, natomiast przypadków z kaniulacją żyły centralnej i bez

infekcji – 9 (tj. 14%). Wśród 46 noworodków z centralnym dostępem żylnym

infekcja wtórna wystąpiła u 37 pacjentów, co stanowi 80%, natomiast u dziewięciu

noworodków zakażenia nabytego nie stwierdzono (20%).

    Tab. 5 przedstawia noworodki z zakażeniem późnym i porównanie

grupy ELBW z grupą pacjentów z masą ciała 1000–1500 g. Wśród dzieci skrajnie

niedojrzałych z infekcją wtórną wyraźnie częściej stwierdzono krwawienie

śródczaszkowe (52% vs 17,4%), zespół zaburzeń oddechowych (71,5% vs 47,8%) i

obecność centralnego dostępu żylnego (90,5% vs 78,3%) niż u zakażonych o

większej masie ciała. Sytuacja taka zależy nie tylko od zakażenia, ale przede

wszystkim od ciężkiego stanu klinicznego noworodków ELBW, uwarunkowanego ich

znaczną niedojrzałością.


Dyskusja


    Po urodzeniu dochodzi do kolonizacji noworodka

drobnoustrojami z otoczenia. W sprzyjających okolicznościach bakterie z miejsc

kolonizacji przedostają się do organizmu, wywołując stan zakażenia wtórnego. Do

takich zakażeń dochodzi najczęściej w oddziałach intensywnej terapii.

Najczęściej opisywane w piśmiennictwie czynniki ryzyka zakażeń

wewnątrzszpitalnych to: niska masa ciała przy urodzeniu, przedłużona

hospitalizacja, ciężka choroba nieinfekcyjna u noworodka, zakażenie

wewnątrzmaciczne, zły stan odporności leczonych pacjentów, inwazyjne zabiegi

diagnostyczne i lecznicze, niedostateczne przestrzeganie reżimu

sanitarno-epidemiologicznego w oddziale, duża liczba pacjentów, mała liczba

personelu medycznego, niedostateczne mycie rąk, częsta antybiotykoterapia [10,

11, 12, 15, 16].

    U noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo niską masą

ciała wyraźna niedojrzałość układowa, w tym także układu immunologicznego,

predysponuje do późnych infekcji [11, 16]. Obecność infekcji wrodzonej lub innej

nieinfekcyjnej patologii okołoporodowej jest wyraźnym czynnikiem sprzyjającym

zakażeniom wtórnym u noworodków VLBW [3, 11, 12, 16]. W naszym materiale

częstość infekcji wtórnej u noworodków VLBW sięgała 69%, w tym u dzieci z

ekstremalnie niską masą ciała – 73%, a u ważących 1000–1500 g (66%). Makhoul i

wsp. w swoich badaniach infekcję wtórną stwierdzali u 30% noworodków z bardzo

niską masa ciała [10]. Według Fowlie i wsp. zakażenia szpitalne dotyczą około

60% pacjentów wymagających intensywnej terapii [15]. Szczapa i wsp. podają, iż

od 15 do 40% wcześniaków w oddziałach intensywnej terapii przebywa zakażenia

wtórne [12]. Hentschel i wsp. podają, że częstość infekcji wtórnych u noworodków

VLBW w Europie wynosi 19% [14], natomiast według ostatniego raportu

amerykańskiego National Institute of Child Health częstość zakażeń

wewnątrzszpitalnych w grupie noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g

wynosi 20% [4].

Walas i wsp. podają, że noworodki z masą ciała < 1500 g są bardziej narażone na

wystąpienie infekcji uogólnionej, związanej z kaniulacją naczyń centralnych

[17]. Najczęstszymi patogenami kolonizującymi cewniki dożylne u noworodków są

gronkowce [17]. W naszym materiale obecność centralnych dróg dożylnych mogła być

czynnikiem sprzyjającym infekcji wtórnej, gdyż noworodki z kaniulacją żył

centralnych i infekcją wtórną stanowią większość (58%), a noworodki z centralnym

dostępem żylnym i bez infekcji wyraźną mniejszość (14%) naszego materiału

badawczego. U 80% noworodków, które miały centralny dostęp żylny, obserwowano

infekcję wtórną.

    Zespół zaburzeń oddychania (respiratory distress syndrome –

RDS) dotyczy znacznego odsetka noworodków urodzonych z bardzo niską masą ciała.

W obserwacjach Makhoula i wsp. zespół zaburzeń oddechowych był jednym z ważnych

czynników ryzyka infekcji wtórnych u noworodków VLBW [10]. Niedobór endogennego

surfaktantu wiąże się także z niedoborem miejscowych czynników odpornościowych,

które wchodzą w skład białek substancji powierzchniowo czynnej [18]. Kukkonen

obserwował większą częstość zakażeń wtórnych u noworodków, które otrzymywały

naturalny surfaktant (Curosurf) w leczeniu RDS, co mogło być zależne od

immunosupresyjnego działania surfaktantu wynikającego z obecności białek

obcogatunkowych [19]. Zespół zaburzeń oddychania wielokrotnie wiąże się także z

koniecznością stosowania wentylacji sztucznej czy wspomagania oddechowego, co

sprzyja wtórnym zakażeniom. Długotrwała intubacja jest związana z kolonizacją

drzewa oskrzelowego bakteriami potencjalnie chorobotwórczymi i wyraźnie zwiększa

ryzyko zapalenia płuc czy posocznicy [12]. Szczapa i wsp. podają, że zapalenie

płuc, zależne od sztucznej wentylacji (ventilator asocciated pneumonia – VAP),

obserwowane jest u 9–12% pacjentów intensywnej terapii [12]. U analizowanych

przez nas noworodków zespół zaburzeń oddychania dotyczył prawie połowy pacjentów

o masie ciała 1000–1500 g z infekcją wtórną (47,8%), choć wystąpił także u 1/3

tych, które infekcji wtórnej nie miały. Wśród noworodków ELBW zespół zaburzeń

oddychania obserwowano w jednakowo wysokim odsetku przypadków w grupie z

infekcją nabytą i bez niej (72,7% vs 75%).

    Obecność poporodowego krwawienia śródczaszkowego, częsta

patologia u niedojrzałych noworodków, wiąże się niejednokrotnie z depresją

oddychania, zaburzeniami hemodynamiki krążenia, obniżeniem liczby elementów

morfotycznych krwi, a te zaburzenia sprzyjają przemianie kolonizacji bakteryjnej

w zakażenie, często o postaci uogólnionej [10, 11]. Statystyki zachodnie mówią o

15–52% częstości występowania krwawień wewnątrzczaszkowych (intraventricular

haemorrhage – IVH) wśród noworodków VLBW i 53–69% IVH u noworodków z

ekstremalnie niską masą ciała [20]. Lemons i wsp. stwierdzili, że ryzyko

masywnego IVH u noworodków z masą < 1500 g wynosi około 11% [21]. W naszym

materiale stwierdziliśmy odwrotnie proporcjonalną zależność między występowaniem

III i IV stopnia IVH a zakażeniem nabytym. Częstość występowania ciężkich

krwawień śródczaszkowych była wyższa wśród dzieci, które nie miały infekcji

nabytej, co częściowo można wytłumaczyć wyższą śmiertelnością w tej grupie

pacjentów.

    Jako czynnik predysponujący do wtórnych zakażeń wymieniany

jest krótki wiek ciążowy, niska urodzeniowa masa ciała, zły stan okołoporodowy.

Skala CRIB ma szczególnie dużą wartość w ocenie ciężkości stanu klinicznego, a

jednocześnie w prognozowaniu chorobowości i umieralności noworodków [15, 22].

Fowlie podaje, że punktacja w skali CRIB jest wprost proporcjonalna do ryzyka

wystąpienia infekcji szpitalnej [15]. Wśród naszych dzieci nie stwierdziliśmy

istotnych różnic w zakresie oceny testem Apgar oraz testem CRIB u noworodków z

zakażeniem wewnątrzszpitalnym i bez tego zakażenia.

Mimo wykorzystania najnowszej wiedzy i osiągnięć techniki, nadal nie możemy

zagwarantować, że uratujemy życie skrajnie niedojrzałym wcześniakom ani że

zapewnimy im prawidłowy rozwój psychoruchowy. Infekcje nabyte zmniejszają szanse

przeżycia skrajnie niedojrzałych wcześniaków. Zapewnienie matce odpowiedniej

opieki przedporodowej to często wyeliminowanie głębokiego wcześniactwa. Duża

liczba czynników ryzyka infekcji wtórnych ukazuje złożoność patologii

okołoporodowej i konieczność kompleksowej opieki lekarzy wielu specjalności

medycznych w prowadzeniu skrajnie niedojrzałych pacjentów oddziałów intensywnej

terapii noworodka.


Wnioski


1. Częstość infekcji wtórnych jest wprost proporcjonalna do stopnia

niedojrzałości noworodków i ich małej masy urodzeniowej.

2. Zespół zaburzeń oddechowych sprzyja infekcjom wtórnym u niedojrzałych

noworodków z bardzo niską masą ciała.

3. Obecność stałego dostępu do żyły centralnej u noworodków urodzonych z bardzo

niską masą ciała leczonych w oddziale intensywnej terapii jest istotnym

czynnikiem ryzyka infekcji nabytych.


Piśmiennictwo


1. Jóźwik M., Laudański T.: Poród przedwczesny. Przyczyny i postępowanie – nowe

spojrzenie, Medipress Ginekologia – Położnictwo 1995; 1 (1): 9–15.

2. Caroll S. G., Wille Y., Greenough A., i wsp.: Preterm prelabour amniorrhexis:

intrauterine infection and interval between membrane rupture and delivery, Arch.

Dis. Child. 1995; 72: F43–F46.

3. Gajewska E., Terpińska E., Czyżewska M.: Wczesne powikłania bakteryjne i

grzybicze po leczeniu w oddziale intensywnej terapii noworodka, Postępy

Neonatologii 2002; Suplement II: 18–21.

4. Stoll B. J., Hansen N., Fanaroff A. A.: Late-oset sepsis in

very-low-birth-weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research

Network, Pediatrics 2002; 110: 285–291.

5. Piotrowski A., Pawlak E.: Posocznica wewnątrzszpitalna u noworodków leczonych

w oddziale intensywnej terapii – etiologia i czynniki ryzyka (doniesienie

wstępne), Postępy Neonatologii 2002; Suplement II: 47–52.

6. Lauterbach R.: Zakażenia u noworodka – wybrane zagadnienia, Forum. Intensywna

Terapia Noworodka 2000; 80–120.

7. Judith J.: Late onset infection in very low birth weight infants in Malaysian

Level 3 neonatal nurseries, Pediatr. Infect. Dis. J. 2001; 20: 557–560.

8. Rahman S., Hameed A., Raghani M. T., Ullah Z.: Multidrug resistant neonatal

sepsis in Peshawar, Pakistan, Arch. Dis. Child. 2002; 87: F52–F54.

9. Moro M. et al.: Risk factors for nosocomial sepsis in intensive and

intermediate care units., Eur. J. Pediatr. 1996; 155: 315–322.

10. Makhoul I. R., Sujov P., Smolkin T. i wsp.: Epidemiological, clinical and

microbiological characteristics of late-onset sepsis among vey low birth weight

infants in Israel; a national survey, Pediatrics 2002; 109 (1): 34–39.

11. Maroszyńska I.: Możliwości i ograniczenia dostępnych metod diagnostycznych w

posocznicach u noworodków, Nowa Medycyna 1996; 8: 27–30.

12. Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I.: Zasady ograniczania zakażeń u noworodków

wymagających wspomagania wentylacji. Seminaria z Medycyny Perinatalnej. Tom VI.

red: Szymankiewicz M. Ośrodek Wydawnictw Naukowych PAN, Poznań 2001; 41–53.

13. Fanaroff A. A., Korones S. B., Wright L. L. i wsp.: Incidence, presenting

features, risk factors and significance of late onset septicemia in very low

birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human

Development Neonatal Research Network, Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17 (7):

593–598.

14. Hentschel J., de Veer I., Gastmeier P.: Neonatal nosocomial infection

surveillance: incidences by site and cluster of necrotizing enterocolitis,

Infection. 1999; 27 (4–5): 234–238.

15. Fowlie P. W., Goud C. R., Parry G. J.: CRIB (clinical risk index for babies)

in relation to nosocomial bacteriemia in very low birthweight or preterm

infants, Arch. Dis. Child. 1996, 75: F49–F52.

16. Terpińska E., Czyżewska M., Mazurak M. i wsp.: Podstawowe zasady reżimu

epidemiologicznego w oddziale noworodkowym, Postępy Neonatologii. 2002 Suplement

II: 13–17.

17. Walas W.: Problemy infekcyjne zwiazane z kaniulacją żył centralnych u

noworodków, Pediatr. Pol. 2000, 75 (7): 551–556.

18. Hamm H., Kroegel C., Hohlfeld J.: Surfaktant: przegląd funkcji i znaczenia w

zaburzeniach układu oddechowego u dorosłych, Respiratory Medicine 1996; 90:

251–270.

19. Kukkonen A. K., Virtanen M., Jarvenpaa A-L wsp.: Randomized trial comparing

natural and synthetic surfactant: increased infection rate after natural

surfactant? Acta Paediatr. 2000; 89 (5): 556–561.

20. Heuchan A. M. i wsp.: Perinatal risk factors for major intraventricular

hemorrhage in the Australian and New Zeland Neonatal Network 1995–1997, Arch.

Dis. Child. 2002, 86 (2): F86–F90.

21. Lemons J. A., Bauer C. R., Oh W.: Very low birth weight outcomes of the

National Institute of Child Helth and Human Development Neonatal Reserch

Network, January 1995 Through December 1996, Pediatrics 2001; 107 (1): 164–167.

22. Cockburn F., Cooke R. W. I., Gamsu H. R., Greenough A. i wsp.: The CRIB

(clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal

risk and comparing performance of neonatal intensive care units., The Lancet

1993, 342: 193–198.